En medio de una lucha territorial por los órganos, una revisión de políticas agita el sistema nacional de transplantes

Amarrada a un respirador en un hospital de Manhattan, Miriam Holman, de 21 años, moriría sin un trasplante de pulmón. Sus probabilidades de encontrar un órgano adecuado son especialmente bajas en Nueva York, donde los tiempos de espera son los más largos del país.

Justo al otro lado del río Hudson, en Nueva Jersey, los pacientes que se encuentran en mejores condiciones habitualmente consiguen pulmones mucho más rápido. Los presupuestos del sur y del medio oeste también tienen tiempos de espera considerablemente más cortos.

Las disparidades se derivan de un principio que siempre ha guiado el sistema nacional de trasplantes: los locales primero. La mayoría de los órganos permanecen en las áreas donde son donados, incluso si los pacientes más enfermos están en otro sitio.

Pero la reciente orden de emergencia de un juez federal, emitida ante una demanda presentada por Holman, amenaza con eclipsar décadas de la misma política en trasplantes de órganos y forzar a los lugares con una cierta abundancia de donaciones para que comiencen a compartirlas.

Con muy pocos donantes para satisfacer la demanda, el año pasado hubo 33,610 trasplantes, mientras que 12,412 pacientes murieron en listas de espera o fueron retirados de éstas porque ya estaban demasiado enfermos para sobrevivir a la cirugía. Los centros de trasplantes han luchado durante mucho tiempo sobre cómo asignar órganos. California y Nueva York, que tienen la escasez más severa, se encuentran en el lado perdedor de esa batalla.

La demanda de Holman contra el gobierno federal abrió una puerta para el cambio. La orden emitida en octubre por Robert Katzmann, juez principal del Tribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Segundo Circuito en Nueva York, estimuló al gobierno a ampliar inmediatamente el acceso a pulmones para muchos pacientes en todo el país. Ahora, los mismos argumentos legales utilizados en ese caso se están librando en nombre de pacientes con necesidad de trasplantes de hígado.

“Tan pronto como tuvimos cierto éxito con el tema de los pulmones, mi teléfono comenzó a sonar para los hígados”, comentó el abogado de Holman, Motty Shulman. “Nadie debería tener preferencia según el lugar donde vive”.

Para cuestiones de transplantes, los EE.UU. se dividen en 11 regiones, que incluyen 58 territorios conocidos como áreas de servicio de donación. En general, cada zona tiene el primer intento en los órganos recolectados allí, y los pacientes más enfermos están primero en la fila. Sólo cuando un órgano se considera inadecuado para todos los pacientes en esa área, se pone a disposición de enfermos de otros lugares, primero en la región y luego en todo el país.

Los tiempos de espera varían según el área de servicio de donación, porque la oferta y la demanda de órganos no se distribuyen uniformemente en todo el país. Un área puede tener abundancia de órganos porque registra muchos accidentes fatales de motocicletas y programas de trasplantes que no aceptan a los pacientes más gravemente enfermos. Otra puede enfrentar una grave escasez por tener una gran población minoritaria (las minorías tienden a donar menos) y altas tasas de enfermedad hepática o renal.

Conclusión: la rapidez con la que un paciente recibe un trasplante -o la concreción de éste- depende en gran medida del lugar en el que se lo esté atendiendo.

En el Centro Médico UC San Francisco, que agregó más pacientes de hígado a su lista de espera que cualquier otro hospital en el país el año pasado, la demora promedio para un hígado es de más de tres años. En el Centro Médico Ochsner, en las afueras de Nueva Orleans, es de poco más de dos meses. El promedio nacional es ligeramente superior a los 14 meses.

La política de prioridad local se remonta a los inicios de los trasplantes, cuando los hospitales pioneros crearon redes locales para buscar donantes, y la tecnología para preservar los órganos cosechados era limitada, especialmente ante viajes largos. La política persiste a pesar de que los riñones, hígados, pulmones y corazones ahora pueden enviarse por avión a través de amplias franjas del país.

Tom Mone, presidente ejecutivo de One Legacy, la organización sin fines de lucro contratada para coordinar la asignación en el área de donaciones que incluye a Los Ángeles, luchó durante años para traer más órganos al sur de California, pero su iniciativa fue rechazada por “el egoísmo pueblerino de los centros de trasplante” que buscan preservar los cortos tiempos de espera para sus propios pacientes. “Tal como en la política, parece que estamos más tribales que nunca”, consideró.

Los defensores de la política de prioridad local argumentan que ésta permite que más centros de trasplantes sigan funcionando y brinden el procedimiento para salvar vidas a una mayor parte de la población de los EE.UU. Sin tales protecciones, la preocupación es que los centros densamente poblados de las grandes ciudades absorberían todos los órganos disponibles.

En Charleston, Carolina del Sur, la Universidad de Medicina de Carolina del Sur postula tener “uno de los tiempos de espera más cortos del país”. El Dr. Prabhakar Baliga, quien es cirujano de trasplantes allí, destacó que eliminar las preferencias locales sería similar a tomar fondos de caridad recaudados localmente para las víctimas de incendios forestales en California y desviarlos para los damnificados por los huracanes en Texas. “El éxito de los trasplantes se basa en un regalo de la comunidad local”, expresó. “Quitar órganos de Carolina del Sur es injusto”.

Para el Dr. Malay Shah, cirujano de trasplantes de hígado de la Universidad de Kentucky en Lexington, permitir que los centros más grandes compitan por órganos donados en Kentucky significaría que el estado de sus pacientes se agrave más antes de recibir los trasplantes -si lograran sobrevivir tanto tiempo-. Muchos provienen de los empobrecidos Apalaches y tienen otros problemas de salud graves que, según dijo, aumentan el riesgo de muerte sin un trasplante. “Es un gran desafío cuidar de estos pacientes”, aseguró.

Una serie de reformas a lo largo de los años han permitido que los pacientes más enfermos compitan por corazones e hígados más allá de sus propios territorios. Esos cambios generalmente ocurrieron después de años de debate.

La demanda de Holman cambió la política de los pulmones en cinco días. La joven sufre de una rara forma de hipertensión pulmonar (presión arterial alta en las arterias de los pulmones) que mató a su hermana hace 13 años. Ella ingresó a cuidados intensivos en el Centro Médico de la Universidad de Columbia a fines de septiembre pasado; su raro tipo de sangre AB se sumó a la dificultad de encontrar órganos compatibles.

Los familiares, que se negaron a ser entrevistados, presentaron una demanda luego de enterarse de cómo las reglas limitaban sus posibilidades.

Su cirujano, el Dr. Joshua Sonett, había coescrito un análisis en 2013 que mostraba que por cada trasplante de pulmón en todo el país había un promedio de casi seis pacientes más enfermos esperando en otro lugar, en la misma región donde se realizaba el trasplante. El propio galeno alentó la demanda. “Hemos estado tratando de cambiar la política a través de documentos científicos y peticiones estándar”, reconoció Sonett. “Si se necesita un poco de vigilancia desde el exterior para obligarnos a cambiar, está bien”.

Los abogados de Holman argumentaron que la asignación de órganos mediante el uso de “límites arbitrarios” violaba la ley federal establecida por el sistema nacional de trasplantes en 1984. La ley fue actualizada en 2000 para señalar que la necesidad médica, y no los “accidentes geográficos”, deberían ser el factor principal para determinar cuánto tiempo un paciente espera un trasplante.

El 20 de noviembre último, un juez del Tribunal de Distrito de los EE.UU. rechazó una moción de emergencia para darle acceso a Holman a pulmones fuera de su área de donación. Pero dos días después, Katzmann emitió una orden dando al gobierno tres días para informar sobre una revisión rápida de su política de pulmones.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos federal fue más allá y el 25 de noviembre estableció un nuevo sistema para la asignación pulmonar, que ya no depende de las 58 áreas de servicio de donación. En cambio, de manera inmediata, cuando los pulmones están disponibles se ofrecen primero al paciente más enfermo dentro de las 250 millas náuticas (un poco más extensa que una milla estándar) del hospital donde fueron donados.

La nueva política se mantendrá durante un año y luego se volverá a evaluar, afirmaron las autoridades.

El cambio se sentirá con más fuerza en el noreste, donde las áreas de donación son pequeñas y densamente pobladas, y sus límites crearon las disparidades más evidentes. Los pacientes en Nueva York ahora pueden competir por pulmones más allá de la frontera estatal, en Nueva Jersey y hasta en Boston y Washington, D.C. Los enfermos en esos lugares también podrán reclamar órganos de Nueva York, pero se espera que el cambio reduzca la brecha en los tiempos de espera.

El Dr. Christian Bermúdez, jefe de trasplante de pulmón de la Universidad de Pensilvania, predijo que la política perjudicaría a los centros de trasplantes de la costa este, que hasta ahora habían podido realizar trasplantes en pacientes más sanos y carecían de la capacidad de mantener un gran número de personas muy enfermas con vida mientras esperan llegar al tope de la lista.

Se espera que el efecto en el oeste sea menor. La mayoría de las áreas de donación son mucho más grandes, por lo cual las 250 millas generalmente no se extienden a otras zonas con suministros de órganos más abundantes.

Aún así, el caso ha causado conmociones en todo el sistema, y muchos se preguntan si finalmente afectará el sistema de asignación territorial para otros órganos.

En una carta del 1º de diciembre pasado, dirigida a los funcionarios federales de trasplantes, el abogado de Holman exigió cambios similares en la asignación de hígados en nombre de un nuevo cliente que sufre de insuficiencia hepática y es residente de Nueva York.

La nota llegó tres días antes de que la junta de United Network for Organ Sharing (Red Unida para el Intercambio de Órganos), el contratista que administra el sistema nacional de trasplantes, votara sobre un nuevo esquema hepático.

El plan que finalmente adoptó se basa en un cambio de la política de 2013 que le daba prioridad a los pacientes más enfermos -aquellos que obtenían al menos 35 en una escala de 40 puntos para evaluar la condición hepática y clasificar como candidatos para trasplante- no sólo dentro de las áreas de servicio de los donantes, sino en todas las regiones.

El nuevo esquema reduce el umbral a 32 y agrega a enfermos fuera de la región si se encuentran dentro de las 150 millas náuticas del hospital del donante. Como contrapeso a esos cambios, también da a los pacientes más cercanos un pequeño impulso en la lista de espera. Las autoridades informaron que la política entraría en vigor a fines de 2018.

Al igual que con la nueva normativa para los pulmones, se espera que ésta reduzca las disparidades en la espera en el noreste densamente poblado, pero haga poco por California.

“Este plan no es ni siquiera una medida a medias”, expuso Sommer Gentry, un matemático de la Academia Naval de los EE.UU. que estudia las desigualdades geográficas en el sistema.

Algunos pacientes han vencido el sistema mudándose temporalmente a lugares con mejores suministros de órganos, una opción que, según Gentry, “socava la confianza pública” porque sólo está disponible para las personas con recursos.

Por su parte, Shulman ha hablado con varios clientes potenciales para desafiar las nuevas reglas de los hígados porque todavía usan áreas de servicio de donación y no mejoran el acceso a los órganos para aquellos pacientes que se encuentran en los vastos estados del oeste.

En su demanda por los pulmones, Holman había pedido una zona de asignación de 500 millas, no de 250. Sin embargo, el nuevo plan del gobierno federal ha mejorado sus posibilidades. La joven está en soporte vital, y sigue esperando.

Traducción: Valeria Agis

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