走向全球的奥施康定——“我们只是刚刚开始”
在美国, 奥施康定是一桩垂死的生意。
阿片类药物曾在全国迅速蔓延, 夺走超过20万人的生命, 美国医疗机构目前正在减少使用这种止痛药。级卫生官员建议, 初级诊疗医生在治疗慢性疼痛时减少开这种药的处方。他们称, 没有证据表明它长期有效, 且有大量证据表明, 它们为患者带来风险。
奥施康定的处方自2010年起以及下降了近40, 位于康涅狄格州的制药商普渡制药(Purdue Pharma)因此蒙受数以十亿美元计的损失。
该公司的所有者萨克勒(Sackler)家族因此推行了一项新的策略将引起美国阿片类药物危机的止痛药放入世界各地的药柜。
该家族名下的国际公司正在迅速打入拉美、亚洲、中东、非洲和其他地区, 并在尚未有能力控制阿片类药物滥用和成瘾问题的地区, 推动广泛使用止痛药。
在全球的趋势下, 萌蒂制药(Mundipharma)的一些公司运用了具有争议的营销方法。奥施康定在美国曾经以类似的方法大卖。
公司在巴西、中国等地举办培训研讨会, 要求医生克服“阿片类药物恐惧症”, 开出止痛药。公司赞助增强公众认知的推广活动, 励人们为慢性疼痛寻求治疗手段, 并甚至为患者打折, 使处方阿片类药物变得更加便宜。
美国卫生部长维维克·H·穆尔蒂(Vivek H. Murthy)说, 他建议国外的同行“非常谨慎”地使用阿片类药物, 并从美国的“失误”中吸取教训。
“我会呼吁他们对营销这些药物保持非常谨慎的态度。”他在接受采访时说。 “现在, 回想起来, 我们意识到对许多人而言利益并没有超过风险。”
美国食品药品管理局前局长大卫·A·凯斯勒(David A. Kessler)说没有认识到止痛药的这种危险是现代医药学最大的错误之一。谈到萌蒂进入国外市场, 他说, “和大烟草公司的剧情一模一样。美国在国内采取措施限制销售, 公司就去往国外。”
萌蒂的一些代表和宣传材料淡化了患者对阿片类药物上瘾的风险。这样的说法让人想起90年代末奥施康定在美国刚刚上市时的营销手段, 普渡没有将药物的成瘾性如实禀告医生。
2007年, 普渡及三名管对联邦的不当营销药品指控表示认罪, 他们被命令支付6.35亿美元。美国缉毒局曾在2003年称, 该公司“夸大、过度和不当的”营销“严重加剧”奥施康定的滥用和犯罪走私。
普渡曾是一家位于纽约的小型制药公司。1952年, 萨克勒家族的莫尔坦(Mortines)和雷蒙德 (Raymond)兄弟将它买下, 两人同为精神科医生。过去二十年中, 奥施康定的显著成功创造了350亿美元的收入, 使萨克勒成为全国最富有的家族。家族的三代人现在帮助监管普渡和萌蒂旗下的外国公司。
家族成员拒绝就本文接受采访, 管理其国际公司的管也拒绝了采访请求。
在一份声明中, 位于英国剑桥、负责欧洲业务的萌蒂国际(Mundipharma International)称, “知晓滥用和误用阿片类药物的风险”, 并正在“利用美国在处理这一问题上的经和见解。”
萌蒂说, 这些工作包括在欧洲申请一种奥施康定配方的监管批准该配方已在美国销售, 可以防止某种形式的滥用, 此外, 引入一种具有类似防滥用特性的阿片类止痛药, Targin。
“萌蒂致力于为医疗保健专业人士开发处方药, 使其安全、负责任地为疼痛中的患者治疗, ”声明说。
萌蒂的宣传视频中, 许多不同种族的人露出微笑, 显示公司认为奥施康定在美国的成功只是一个开始。
世界各地的“阿片类药物恐惧症”
小约瑟夫·佩尔戈利(Joseph Pergolizzi Jr.)是一位佛罗里达州的医生, 拥有若干获得投资的公司。他经营着一间疼痛管理诊所, 共同创立了一家药物研究公司, 发明了一种非处方止痛膏, 在有线电视上销售。同时也为一家邮寄营养补充剂的公司做专家, 他帮助萌蒂向外国医生介绍阿片类药物。
4月, 佩尔戈利在里约热内卢参加公司赞助的癌症疼痛研讨会。一个小时里, 他用英语向在场的医生讲述了阿片类药物在癌症患者和他称为“慢性疼痛死刑”者中的使用情况。
巴西近年来加大了对止痛药的使用, 他说, 但与美国、加拿大和欧洲相比, “你们还是很低”。
“我觉得不幸的是, 你可能没有正确治疗疼痛所需的全部工具, ”在萌蒂发布在网上的研讨会视频中, 他这样说道。
像佩尔戈利一样的顾问是萌蒂顺利在国外销售止痛药的一个关键, 萌蒂面临的障碍是医生厌恶开醉剂。几代医生得到的信息是, 阿片类止痛药极易上瘾, 应谨慎使用, 主要针对临终患者使用。
像佩尔戈利齐一样的顾问是萌蒂顺利在国外销售止痛药的一个关键, 萌蒂面临的障碍是: 医生厌恶开麻醉剂。
萌蒂的管和顾问称之为“阿片类药物恐惧症”, 公司层人员公开表示, 在新市场的成功取决于克服这种心态。与佩尔戈利的演讲类似的讲话将止痛药描述为美国前沿专家称赞的现代手段。
萌蒂将佩尔戈利介绍给巴西团队, 称他是约翰·霍普金斯大学和天普大学的医学院的教授。医学期刊的文章中, 他的身份则不同约翰·霍普金斯大学、天普大学、乔治城大学医学院的教职人员, 这些文章发表于2015年和2016年, 由萌蒂资助, 或与其科学家合作。
事实上, 他是约翰·霍普金斯的客座教授。据校方人员称, 自2010年以来, 他就与乔治城无关, 自2014年以来与天普无关。
当被要求解释时, 佩尔戈利在电子邮件中说, 他与天普存在“文件问题”, “在他们充分的配合下我正在修改”, 并在和乔治城“讨论”客座的位置。
“我从来没有故意误导……我的大学从属, ”他在另一封电子邮件中写道。
天普发言人说, 大学“没有理由相信他将与学校有任何关系”, 乔治城的一位发言人说: “我们没有和那位绅士讨论。”
根据政府记录, 自2013年以来, 普渡和其他的美国制药公司已向佩尔戈利支付超过100万美元, 款项涉及咨询、演讲互动、其他服务和旅行报销。这些记录不包括他从萌蒂等海外制药公司收到的任何报酬。在他的里约报告中, 他迅速点击, 通过了一张幻灯片, 上面列出了16家合作的制药公司。
1996年, 普渡在美国推出奥施康定后, 举办了类似的培训研讨会, 吸引疼痛领域的专家——在药物营销方面被称为“关键意见领袖”。医生被邀请在佛罗里达州的博卡拉顿和亚利桑那州的斯科茨代尔等度假地点, 进行免费的周末休闲游。根据一份公司的分析文件, 公司发现, 参加1996年研讨会的医生所开的处方是未参加医生的两倍以上。
几千名这样的专家签署加入了普渡的“演讲人团”, 这个组织为他们买单, 让他们在医院和医疗会议上发表关于阿片类药物的演讲。
主治雷诺病的精神科医生、疼痛管理专家巴里·科尔博士(Dr. Barry Cole)在奥施康定上市的那一年, 开始为普渡发表关于药物的演讲。近年来, 他成为咨询人员, 转到公司的国际业务, 他的网上简历把这项工作称为“疼痛大使”: 教授哥伦比亚、巴西、韩国、菲律宾、中国和新加坡的医生使用阿片类药物。
“当治疗暂停时, 任何副作用都可以恢复, 对身体没有永久性损伤, ”根据墨西哥健康网站上关于报告的记录, 科尔在2014年墨西哥韦拉克斯的疼痛专家会议上说。
在时报的采访中, 科尔说, 尽管对美国使用奥施康定和类似药物有深刻的疑虑, 他还是在国外做了报告。看到阿片类药物的迅速蔓延, 观察到药物对他患者的影响, 并阅读药物的科学文献后, 他说, 得出了结论, 2010年前后, 止痛药对大多数慢性疼痛患者而言是过于危险的。
“我们觉得可以逃避让所有人使用阿片类药物的责任, 这是愚蠢的, ”科尔说。 “没有用, 后果比我们每个人预测的都更可怕。”
他为自己向外国医生推广阿片类药物的行为进行了辩护, 称在参观的许多地方, 临终病人都十分痛苦。他说, 从未回避过药物滥用的问题, 无法知道自己的讲话是否导致医生开出更多的阿片类药物。
“你露个脸, 做个报告, 然后回到飞机上, 消失, ”他说。他说去年开始不再为萌蒂现身。
墨西哥城的疼痛医生里卡多·普拉卡特·桑切斯(Ricardo Plancarte Sanchez)是参加科尔那次研讨会的另一位“关键意见领袖”, 他在墨西哥国家癌症研究所任职。
普拉卡特现在在墨西哥的萌蒂研讨会上发言。在接受采访时, 他说目的是使“阿片类药物在慢性疼痛中的使用不再神秘”, 并且他没有为出场收费。
“我们需要更多的教育工作, 让人们更多地使用镇痛药, ”普拉卡特说。
他说不担心墨西哥会出现大规模的滥用或成瘾现象。
“如果我们教育好医生和病人, 这里的药物使用会比在美国得当, ”他说。
‘说的是大钱’
未治疗的疼痛是全球性的灾难。据联合国数据, 每年有数百万不治癌症和艾滋末期的病人在不必要的极大痛苦中死去。问题在极度贫穷的一些国家最为严重。
圣斯特凡诺·贝尔泰拉梅(Stefano Berterame)是位于维也纳的联合国附属机构国际醉品管制局的官员, 致力于在阿片类药物短缺的国家增加获得机会。他称, 大部分的全球问题可以用“非常便宜的吗啡”解决, 但出售它对于跨国制药公司来说几乎没有诱惑力。
“不是很赚钱, ”他说。“公司更愿意销售昂贵的制剂。”
普渡的奥施康定每瓶售价几百美元, 每月需一瓶。提供类似的疼痛缓解作用的通用吗啡, 价格只要每天15美分。
萌蒂不是唯一一个在美国境外开拓阿片药物市场的公司。去年, 梯瓦(Teva)和格兰泰(Grunenthal)这两家制造商在墨西哥都收购了药品公司。
萌蒂出售一系列疾病的药物, 包括哮喘、癌症和关节炎, 但其产品线的核心是阿片类止痛药。在全球扩张中, 萌蒂正在寻找存在财富、医疗收益或大量新兴中产阶级的国家。其对足够健康顾客的追求持续了很长时间。
“如果你的市场只有不治癌症的病例, 那么市场会相对有限...”贝尔泰拉梅说。 “如果把市场扩大到慢性疼痛, 那么说的是大钱。”
‘对抗疼痛’
在西班牙寻求新患者时, 萌蒂选择了能够确保吸引力的大使裸身的明星。
一些赤裸上身的演员、音乐人和模特对着镜头告诉同胞西班牙人, 不要对疼痛习以为常。
“别放弃自己, ”前西班牙小姐、模特玛丽亚·雷耶斯(Maria Reyes)在2014年的电视节目中说。
“慢性疼痛本身就是一种疾病, ”流行歌手孔奇塔(Conchita)补充道。
这条一分钟的广告是全国性的推广活动——Rebélatecontra el dolor对抗疼痛——的一部分, 由萌蒂开发和资助, 旨在提对慢性疼痛的认知。
广告没有推荐特定的治疗方法或药物, 但敦促患者与医疗保健的专业人士见面——数以千计的人已接受过公司的阿片类药物使用培训。
该推广是一种策略的一部分, 将背痛、关节疼痛和其他常见病重新定义, 称其为明显疾病——慢性疼痛, 医生和患者应认真对待这种疾病。
慢性疼痛患者月复一月、年复一年的支付处方, 使普渡在美国收获了数以十亿美元计的销售额。北卡罗来纳大学的研究人员分析了服用30毫克或更多——药物的常用剂量——的奥施康定的患者的医疗记录, 发现超过85被诊断为一种或另一种类型的慢性疼痛。
在西班牙, 止痛药的使用正在增加。萌蒂管在2014年接受业内博客采访时表示, 自2007年以来, 公司销售额增长了7倍。
西班牙疼痛专家塞萨尔·加里特(Cesar Margarit)是萌蒂的顾问, 称名人广告执行了公共服务职能, 激发了一些“害怕承认自己疼痛” 而不寻求治疗的患者。
“明星说, ‘我有慢性疼痛。’[患者]说, “好吧, 既然他们能这么说, 我也行, ”加里特说。“在西班牙的影响非常大。”
今年秋天, 时报向公司提交了有关慢性疼痛推广活动的问题, 随后该公司从YouTube频道中删除了“对抗疼痛”的内容。一位发言人说, 视频被删除是因为项目不活跃。
在世界各地, 萌蒂公司援引统计数据称, 对其产品的需求有很大一部分未被满足。2014年, 萌蒂在墨西哥开设办公室, 工作人员宣布, 有2800万公民患有慢性疼痛。在巴西, 该公司引用了8000万的数字。去年在哥伦比亚, 公司的一篇新闻稿称, 47的人口——约2200万人——受到“这种沉的流行病”的折磨。
由该公司设计和资助的一项2011年在菲律宾进行的调查得出结论, “政府应该将慢性疼痛视为一个具体的健康问题”, 并应优化获得止痛药物的途径。
美国官方卫生机构称, 阿片类药物不是慢性疼痛的解决之道。美国疾病控制与预防中心称, 今年, 服药三个月以上的患者便减轻疼痛的“证据不足”。
达24的长期服药者对药物上瘾, 疾病控制与预防中心称。
萌蒂的一些海外代表公开称, 止痛药的风险被夸大了。去年, 美国公共卫生官员发布了关于止痛药滥用的最新警告, 首尔的报纸援引一名萌蒂管的话称, 韩国医生对成瘾“太过担心”。
高达24％的长期服药者对药物上瘾, 疾病控制与预防中心称。
“但是许多研究表明, 只要药物是用于缓解疼痛, 那些有长期或剧烈疼痛的人就几乎不可能对毒品上瘾, ”李钟镐Lee Jong-Ho音对《韩国先报》(Korea Herald)说。无法联系到李发表评论。
退休的世卫组织官员威廉·斯霍尔滕(Willem Scholten)说, 奥巴总统、公共卫生官员和媒体“夸大了”美国处方阿片类药物的危机, 萌蒂曾付费邀请斯霍尔滕在医疗会议上发言。他说, 成瘾和死亡的激增在很大程度上是由于娱乐性滥用。
“问题是有很多的犯罪, ”身为药剂师的荷兰人斯霍尔滕在接受采访时说。 “如果[其他国家]制定良好的法规, 他们不会有类似的问题。”
他说, “几乎没有任何证据”表明疼痛患者滥用药物。
就止痛药物的风险为食品药品监管局提供建议的肯塔基大学成瘾专家莎伦·沃尔什(Sharon Walsh)称, 这样的说法“完全不对。”
“他们在这里推出奥施康定时, 教美国医生的就是这些, ”沃尔什说, 她负责运营大学中的药物和酒精研究中心。
‘制药业的谷歌’
萌蒂的发展中国家业务在一个新加坡的敞亮的办公室运行, 这里有点硅谷的感觉, 有懒人沙发椅、“冷却区”和茶水间, 公司励员工将企业认同为一个灵活、创新的初创公司——一名管称, 是“制药业的谷歌”。
将奥施康定引入美国后, 普渡的加拿大分公司和萌蒂的澳大利亚公司开始在那些国家推广止痛药。过去十五年中, 双方都看到了美国式的问题, 包括犯罪走私、上瘾和死亡。
随着美国的销售量下降, 2011年, 萌蒂将重心转向发展中国家。根据昆泰医药信息学研究所(QuintilesIMS Institute for Healthcare Informatics)的数据, 快速现代化的国家预计到2020年在止痛药上的花费超过200亿美元。
萌蒂首先扩展到亚洲, 之后是拉丁美洲、中东和非洲, 最终出现在122个发展中国家市场。
在许多发展中国家, 品牌药物的价仍是一个障碍, 但萌蒂已设法调整。在巴西, 公司今年开始了一个计划, 为患者的药品打折。普渡曾在美国发行优惠券, 为患者最开始的奥施康定处方免去费用。根据国会的报告, 在公司因滥用加剧终止该计划之前, 大约有3.4万张优惠券已被使用。
在新加坡监管发展中国家业务的萌蒂新兴市场(Mundipharma Emerging Markets)在过去五年里经历了800的营收增长, 达到每年6亿美元左右。萌蒂的发言人称, 增长包括公司与其他制造商交易的非阿片类药物的收入。
萌蒂新兴市场负责人拉曼·辛格(Raman Singh)公开表示, 亚洲的疼痛治疗据信是应治疗疼痛的1/50。据萌蒂的数据, 公司在发展中国家的销售额中有一半来自中国, 中国是萌蒂全球战略的核心。
中国政府已承诺, 在当前的十年结束之前, 14亿公民将全部获得医疗保险, 公司正在迅速建立止痛药市场领导者的身份。自2011年以来, 萌蒂已雇佣了一千多名员工, 其中大多数是销售代表。这些员工已进入300个城市。
数以千计的中国医生参加了萌蒂的药物培训研讨会, 萌蒂据称占领了60的癌症疼痛市场份额。萌蒂还赞助了全国各地医院奥施康定和Targin的临床试。
然而, 深层次的恐惧仍然存在, 19世纪中国在片战争中落败, 阿片类药物使得数百万人上瘾。根据严格的政府规定, 患者只能从医院或其他医疗机构购买奥施康定, 且获得的药量不能超过15天。因价格昂, 使用萌蒂止痛药治疗慢性疼痛的中国人相对较少。
萌蒂正在通过宣传活动, 励中国患者按照医生的规定服用药物。在公司网站的一个动画视频中, 一位老年癌症患者表示害怕对止痛药上瘾他的护士予以了纠正。
“如果按照医生的指示, 就不会上瘾, ”她告诉他。该视频今年秋天从网站上消失。时报向公司工作人员询问有关情况。在被问到原因时, 公司发言人称“项目和活动频繁变化, 内容经常更新。”
在中国, 有近300万登记的药物滥用者, 政府已强迫吸毒成瘾者进入训练营式的治疗场所, 人权倡导者称之为监狱。在发展中国家的许多地方, 治疗有限, 或者无法获得。
北卡罗来纳大学的研究员纳巴伦·达斯古普塔(Nabarun Dasgupta)曾就阿片类药物的处方泛滥向联邦卫生官员和世卫组织提出建议, 他说, 这些国家广泛使用止痛药“听起来像是灾难的食谱”, 因为“一部分比例[使用者]将需要治疗成瘾”。
萌蒂新兴市场在声明中说, “我们非常重视以平衡、负责的方式推广我们的止痛药, 以便正确的医生向正确的患者开出正确的药。”
‘严重的问题’
欧洲的公共卫生官员远没有美国人那么担心止痛药成瘾问题。许多国家的政府卫生系统跟踪处方情况, 使在这里获得大量阿片类药物、用以滥用或犯罪走私的难度大于美国。
但最近, 一个国际研究团队在欧洲进行了首次大规模的药物滥用调查, 研究领导者将他们的发现描述为, 严重的处方阿片类药物滥用问题。
止痛药的滥用率与美国在2000年后不久“蔓延真正到来之前”相似, “北卡罗来纳州的非营利组织RTI 国际(RTI International)的科学家斯科特·诺瓦克(Scott Novak)在接受采访时说。
8月公布的这项研究显示, 在西班牙, 18的受访者承认他们在生活中滥用止痛药。在欧洲, 拥有处方的人滥用药物的几率为八倍之多。
“如果处方增加, 他们可能处于重大医疗问题的悬崖边上, ”诺瓦克说。
萌蒂国际对这一结论提出质疑。该公司在声明中说, 止痛药滥用在欧洲的严重程度不及美国, 部分原因是更严格的药物管制和更严格的政府卫生系统。萌蒂另称, 正在英国和德国进行药物滥用研究, 初步结果“表明在这些国家滥用处方阿片类药物的比例低于1。”
在一个欧洲国家——塞浦路斯——滥用奥施康定是一个公认的问题。萌蒂2008年开始在这个100万人口的地中海小岛上营销止痛药。政府的医疗福利使这种药的价格低于海洛因, 吸毒者开始压碎和吸食它的药片。
回应服药过量问题的官员对美国过往的止痛药情况所知很少。塞浦路斯国家警察的警长斯泰利奥·塞尔吉德斯(Stelios Sergides)说他第一次听到奥施康定这个词时, 不得不在网上查询。
自2013年以来, 当局已将六名死者与该药物联系起来。
“这是个严重的问题, 严重的问题, ”塞尔吉德斯说。
萌蒂说, 对塞浦路斯的致死情况“深感不安”, 建议问责使用奥施康定治疗海洛因成瘾的康复中心, 该公司不推荐这种治疗方法。
塞浦路斯警方正在调查涉嫌过度开药的医生, 并与公共卫生官员合作, 促成药物成瘾者康复。去年, 有59人要求治疗。
“我们担心, 当然, 因为这个数字, 尤其是治疗需求, ”塞尔吉德斯说。
在萌蒂的塞浦路斯办公室, 总经理梅尼科斯·M·彼得(Menicos M. Petrou)称奥施康定是“一个优秀产品”, 并说很荣幸在萨克勒家族成员访问该岛的一家工厂时见到了他们。
“如果人们滥用药物, 大多数时候制药公司做不了什么, ”他说。
本文原以英文发表OxyContin goes global — “We’re only just getting started”
